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《下牙槽神经损伤的原因——周宏志副教授》简介： 周宏志，中国口腔科学研究院口腔修复科副主任医师、副教授。他致力于下牙槽神经损伤的研究，针对该问题进行了深入的探讨和研究。在其多年的临床实践和科研工作中，周副教授深刻认识到下牙槽神经损伤对患者的影响以及其可能的原因，为该领域的研究做出了重要贡献。他的研究成果为临床治疗提供了重要的理论依据和指导意义，受到了同行和患者的广泛关注和赞誉。在未来，周副教授将继续在口腔科学领域深耕细作，为患者提供更好的口腔健康服务，推动口腔科学的发展。
作者：张宗敏 胡开进 周宏志
第四军医大学口腔医院口腔颌面外科
下颌智齿拔除术是口腔外科最常见的手术，由拔除智齿引起的术后并发症也比较多见，其中，下牙槽神经损伤是比较严重的并发症之一。了解下牙槽神经的解剖特点、术前准确的评估以及合适的手术方法可有效预防这一并发症的产生。当发生下牙槽神经损伤时，临床诊断和治疗方法的选择也会影响到后期的恢复。下牙槽神经解剖特点
了解下牙槽神经的解剖特点有助于预防其损伤，下牙槽神经（inferioralveolar nerve）是三叉神经下颌支的终末分支之一。下牙槽神经于下颌支内侧下颌孔进入下颌骨体内的下颌管中走行。下颌管在经过下颌第二前磨牙时分为粗、细两管，细管行向正中线，粗管即为颏管，行向后上外与颏孔相连。下牙槽神经影像学特点
影像学检查中，下颌管（下牙槽神经）与下颌第三磨牙的关系最为复杂,根据下颌阻生第三磨牙和下颌管在X线片上的垂直向关系可将其分成4类：①根尖位于下颌管上缘之上；②根尖位于下颌管上1/2；③根尖位于下颌管下1/2；④根尖超过下颌管下缘。
下颌阻生第三磨牙拔除导致下牙槽神经损伤最为相关的X线平片特征包括以下7种：①根尖影像变暗；②根尖影像偏斜弯曲；③根尖影像狭窄；④根尖分叉呈明暗双影；⑤下颌管影像偏移改道；⑥下颌管影像缩窄；⑦下颌管骨白线影像中断（图1）。
图1 与下牙槽神经损伤风险增高相关的7种影像学表现
根据锥形束CT（CBCT）检查第三磨牙牙根与下颌管之间的关系，可将其分为以下4种。
①牙根根尖位于下颌管以上；②下颌管位于牙根颊侧；③下颌管位于牙根舌侧；④下颌管位于牙根之间。
根据CBCT显示的下颌管形状可将其分为以下3种：（卵）圆形、水滴形和哑铃形，拔牙导致神经损伤的病例多为（卵）圆形或哑铃形。
术前检查和判断
由于下牙槽神经和下颌管独特的解剖结构，术前影像学检查对判断神经位置、制定手术方案、避免神经损伤等具有非常重要的意义。通常根尖片或全景片可解决大部分病例的术前检查和判断问题，具有成本低廉、应用便利等优点，但成像为二维平面，不支持在冠状、矢状和轴向多平面成像，不能三维显示阻生牙和下颌管之间的关系。故建议当根尖片或全景片显示牙根根尖变暗、下颌管骨白线中断、管腔狭窄等情况时，可以采用螺旋CT或CBCT进一步明确牙根与下颌管的关系。
在临床实践中，CT或CBCT检查虽然能够帮助判断神经损伤的风险，但不能有效降低阻生第三磨牙拔除时发生下牙槽神经损伤的概率，所以这些三维影像学检查的主要目的在于诊断，应告知高风险患者拔除复杂阻生第三磨牙后可能的并发症，并在必要时提供书面知情同意书。
下牙槽神经损伤临床表现
下牙槽神经损伤主要表现为下唇感觉减退或缺失、感觉异常、麻木、异常疼痛和痛觉过敏等。下牙槽神经损伤患者可能出现多种症状，早期主诉常为“又麻又痛”，在感觉恢复过程中可出现感觉过敏现象，多见痛觉过敏，轻触皮肤即有痛感，甚至有烧灼样异常痛觉；由于感觉缺失或减退，可导致不自觉的口角流涎、下唇咬伤等。无论哪种神经损伤症状都会给患者带来很多痛苦，严重影响患者的生活质量。下牙槽神经损伤专科诊断评估
拔牙后出现下牙槽神经损伤的病例尽管很少，但是一旦出现会给患者带来很大痛苦，是拔除下颌阻生牙最严重的并发症。下牙槽神经损伤的诊断依据主要根据以下几个方面。主观症状：以患者的描述为主，如下唇麻木等；客观检查：临床感觉神经功能检查包括浅表痛觉、触觉、两点辨别觉、深部痛觉、温度觉、实体感觉等，一般需要由神经专科医师进行诊断，必要时做电生理诊断检查。如果神经损伤症状在2年后仍然未改善，被认为是永久性功能丧失。建议按照图2所示流程进行感觉神经功能检查。
图2 拔牙后感觉神经功能检查流程图
牙槽神经损伤危险因素
牙拔除术手术相关因素
据统计，下牙槽神经损伤90%由下颌阻生第三磨牙拔除手术导致。
常见情况
由于下颌第三磨牙与下颌管的密切关系，手术可能导致下牙槽神经直接或间接损伤，常见以下情况：①采用劈冠方法暴力分牙，导致牙根因锤击移位，压迫下颌管，对下牙槽神经造成间接损伤；②采用锤击牙挺楔入增隙，牙挺楔人过深，挤压下颌管骨壁，导致局部下颌管狭窄，压迫损伤下牙槽神经，甚至可能发生挺刃插入下颌管，切断神经造成直接损伤；③采用高速磨切钻头分切牙齿牙根，钻头进入下颌管，切断或撕裂下牙槽神经血管束，造成直接损伤；④拔牙过程中牙根折断，盲目取根导致根尖进入下颌管，压迫损伤神经；⑤拔牙损伤下颌管内血管束，大量出血和血肿压迫下牙槽神经造成损伤，或使用填塞压迫下牙槽神经出现感觉障碍；⑥牙槽窝与下颌管之间骨壁缺失，牙根与下牙槽神经血管束紧密贴邻，还有极少数情况下神经穿过牙根，牙齿拔出对神经造成压迫或撕裂损伤；⑦慢性炎症导致根骨粘连，拔牙导致下颌管骨壁破坏，神经压迫或撕裂损伤；⑧拔牙过程中破坏了下颌管和牙槽窝之间屏障，拔牙后局部感染等炎症扩散，激惹下牙槽神经；⑨拔除牙齿后，使用刮匙盲目搔刮牙槽窝底，当神经管骨壁薄或下牙槽神经已暴露时，可能导致下牙槽神经损伤。
客观因素
客观因素包括患者年龄、性别、体重、种族、牙齿阻生类型、阻生深度、阻生齿牙根变异、根尖与下颌管关系等，其中患者年龄、牙齿阻生深度、根尖与下颌管关系是重要客观影响因素。
年龄与牙根发育程度有关，牙根未发育完成、根尖孔尚未闭合时，下颌第三磨牙牙槽窝与下颌管之间具有骨质分隔，拔牙一般不会导致下颌管破坏和下牙槽神经损伤；而当根尖发育完成后，阻生下颌第三磨牙出现的各种牙根形态变异，并与下牙槽神经构成上述各种复杂关系，拔除过程中更易导致神经损伤。从临床实践角度，预防性拔除下颌阻生第三磨牙一般推荐在25岁以下年龄，较为理想的年龄阶段为16~22岁，即在牙根形成1/3~2/3时。因为在这个时期，牙根一般是圆钝的，很少会在拔除时折断，牙根距离重要的解剖结构较远，牙的埋藏深度也比牙根完全形成的要浅；此后，随着年龄增长，不仅各种牙根变异常见，而且人体骨质无机成分比例逐渐增加，硬度提高，弹性下降，牙周膜间隙也逐渐变窄，拔牙难度显著增高，发生下牙槽神经损伤的概率因而随之增加。
阻生深度对下颌第三磨牙拔除难度的影响显而易见，阻生深度越深，牙齿显露、阻力去除和牙齿拔出等整个拔牙过程的难度越大，根尖与下颌管越容易出现复杂相邻关系，导致下牙槽神经损伤的风险越大。阻生深度与阻生类型相关，水平阻生、倒置阻生、远中阻生的下颌第三磨牙阻生位置一般更为深在，并且切冠、分根等操作更为困难，更易发生下牙槽神经损伤。
第三磨牙牙根存在多种形态变异，如多根、弯根、U形根、肥大根等。如前所述，影像学和解剖学检查可以发现其根尖与下颌管存在复杂多变的相互关系。当根尖与下颌管和下牙槽神经存在交叉、压迫、环绕等紧密关系时，拔牙操作和牙根脱位等造成的局部创伤及创伤后反应有可能波及神经，出现神经损伤症状。
主观因素
此外，操作医师临床经验不足、使用技术不当等主观因素也是造成下牙槽神经损伤的重要原因。如传统拔牙技术采用锤击劈冠、敲击增隙等方法去除阻生牙牙冠、牙根阻力，不仅令患者感觉痛苦和恐惧，还可因暴力操作难以精确控制，导致牙齿牙根移位、锐利器械插入下颌管等意外，造成严重神经损伤。再如使用外科高速钻磨除骨质、切割分牙过程中，不了解阻生下颌第三磨牙与下颌管和下牙槽神经的解剖关系，钻头磨切过深，导致神经损伤。
为避免此类问题的发生，临床操作者应根据自身技术熟练程度，进行更为充分的术野显露，合理设计去骨与牙齿分切方法以充分去除阻力，顺应牙根形态施以挺出力量，必要时及时请上级医师会诊处置，严格避免盲目暴力操作。
局部麻醉因素
局部麻醉或导致穿刺直接损伤神经。
临床操作时，当注射针尖刺到神经鞘时，患者会产生电击样异常感觉，说明针尖对神经产生了一定的损伤；进针过程中神经鞘内或周围出血使神经受压，也可以引起感觉异常。
单纯针刺导致的神经感觉异常一般在持续数周后恢复。
麻醉药品中的稀释剂或被污染的麻醉药品也有可能引起感觉异常，所有的麻醉药物都有一定神经毒性，如果将高浓度的麻药直接注射到神经可能导致神经细胞凋亡，支配区域组织长期麻木，数周后仍不恢复时可能成为永久性神经损伤。
药物因素
拔牙术中或术后使用的药物也可能导致神经损伤。
曾有报道过术中因牙槽窝出血使用骨蜡填塞，术后半年出现下牙槽神经感觉障碍表现的报道；术后处理干槽症等并发症时，使用药物直接接触下牙槽神经，也可能导致神经感觉障碍。
（本文摘编自《中国实用口腔科杂志》第7卷第9期）
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