心衰患者利尿剂抵抗是临床上常见的问题，给患者治疗带来一定的挑战。利尿剂抵抗可能导致水肿加重、肾功能减退等并发症，影响治疗效果和患者生活质量。因此，如何调整治疗策略成为临床关注的焦点。在调整治疗时，需要充分评估患者的心衰情况、肾功能、电解质水平等因素，以及利尿剂抵抗的可能原因，如血容量过多、利尿剂种类选择不当等。可以考虑调整利尿剂的种类、剂量和给药途径，联合应用血管紧张素转换酶抑制剂、醛固酮拮抗剂等其他药物，同时密切监测患者的症状和体征变化。综合分析患者的个体差异，制定个性化的治疗方案是关键。
在给病人治疗过程中，对大多数心力衰竭患者来说,利尿剂是不可或缺的，一旦出现憋气、水肿等不适,临时应用1片或加量1片利尿剂,通过尿液畅快地排出,总能使症状得到不同程度的缓解甚至消失。但渐渐地患者会发现,利尿剂不再像以前那么神奇利尿剂抵抗所导致的。
关于利尿剂抵抗,目前尚没有公认的定义,一般认为是在给予足够剂量的利尿剂或增加利尿剂的剂量后仍无法消除水肿充血症状。尤其是对于慢性心衰患者,每天使用呋塞米达80mg以上仍不能消除水肿,或是呋塞米160mg口服,每日2次,而尿钠排出少于90mmol,或静脉应用袢利尿剂后体重不减少或不出现液体负平衡,甚至计算钠排泄分数(钠排出量占负荷的比例)<0.2%等。 而患者自己的感受是,使用40mg塞米或者相当此剂量的其他利尿药物,体重减轻不到1kg,憋气、水肿的症状未见明显好转。
利尿剂抵抗的原因
常见的原因包括下列几个方面
合井肾功能不全或肾功能不全加重:
灌注不足及长期应用利尿剂引起远离袢利尿剂作用部位的肾小管上皮细胞代偿性肥大,增加肾脏溶质重吸收以及其他适应机制,从而使利尿效果钝化。这时常常需要更大剂量的利尿剂来达到与之前的相同效果。
低白蛋白血症可使活性利尿剂吸收及分泌作用下降:大多数利尿剂与血浆白蛋白的结合发挥作用(布美他尼除浆球蛋白结合)。心衰患者中很常见的低白蛋白血症,可使活性利尿剂(如呋喃苯胺酸)的吸收及分泌作用下降,使其向非活性状态转化。此外,进人肾小管的白蛋白会与呋喃苯胺酸结合,从而阻止呋喃苯按酸钠氯共同转运体的作用。对于肝硬化及慢性肾病的患者同时应用白蛋白,可以改善他们对利尿剂的反应,但在心衰患者中尚缺乏相关的研究的证据。
心衰患者胃肠道黏膜水肿影响利尿剂吸收:这时会影响口服利尿剂的吸收和进血液循环,不同的利尿剂表现程度也同,而静脉注射会明显改善。
心衰及慢性肾功能不全患者的酸性内境可降低利尿剂的作用:心衰及慢性肾功能不全患者体内循环性有机酸水平较高(如尿素氮),有可能通过阻断有机酸离子转运体进一步减少利尿剂在功能部位发挥作用。
肾素-血管紧张素-醛固酮系统RAAS及交感神经系统的激活:可使尿素在远端肾小管发生流变样的重吸收,增加近端小管的水钠潴留,所产生的浓度梯度可以减慢尿液在远端小管的流速增加其重吸收。心衰患者继发性醛固酮增多,也可迅速大量重吸收钠,并出现利尿剂抵抗。
药物相互作用:阿司匹林及非甾体抗炎药均可降低利尿剂的利尿效果。
其他:低血压、食物影响及用药依性差等,均可导致利尿剂抵抗
利尿剂抵抗的处理策略
联合应用不同种类的利尿剂或换用其他能充分吸收的袢利尿剂:例如在呋塞米利尿效果不佳时,可试着更换为布美他尼或托拉噻米,比呋塞米有更好的生物利用度。当单独应用袢利尿剂效果不佳时可在此基础上加用噻嗪类利尿剂和/或螺内酯,联用效果可能优于袢利尿剂剂量翻倍。如果袢利尿剂某一剂量不能达到有效的利尿效果,通常不是增加应用的频次而是需要增加单次用药的剂量。
口服药物途径更改为静脉注射途径
注射途径可以改善利尿剂的疗效,尤其是胃肠道水种景响药物吸收时效果更明显。研究表明,相对于静脉推注,用输液泵进行持续灌注疗法可提高疗效,改善肾功 能减少不良反应,这是因为样利尿剂的作用时间短,间歇性给药会导致钠潴留反弹,待续输注呋塞米的剂量为3-200mg/h(常用剂量为10-20mg/h),或布美他尼0.5mg静脉注射后继以0.5mg/h连续注射。
停用可能与利尿剂产生相互作用的药物:如何司匹林及其他非体抗炎药
联用改善肾血流的药物:对血压偏低的心衰患者,在常规利尿剂治疗的基础上,可短期应用小剂量多巴胺(2~5μgkg/min)改善肾血流灌注。若心衰症状仍不能改善,可尝试联用重组人利钠肽。
改用或联用新型利尿剂托伐普坦:托普坦是一种新型加压素V2受体拮抗剂，只排水、不排钠,与常规利尿剂合用是治疗心源性水肿、缓解液体潴留的有效方法,尤其适用于合并低钠血症的患者
血液超滤、血液透析或腹膜透析:心衰容量超负荷且利尿剂疗效不佳者,可考虑血液超滤治疗,若合并急性肾损伤或严重肾功能不全,选择血液透析等肾脏替代治疗。慢性心衰患者长期利尿剂抵抗,或并慢性肾功能不全可行腹膜透析治疗。
因此,我们要合理使用利尿剂,警惕患者出现过度利尿、电解质紊乱等情况,还要规范心衰治疗,包括联用ACEIARB、B受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗刂等抑制神经激素过度激活的药物。调整饮食中钠和水的摄入量。尽量避免应用非甾体类抗炎药,如果必须使用,可同时给予患者前列腺素E1,以保持呋塞米的利尿作用。
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