多囊卵巢综合征是一种常见的妇科疾病，患者常伴有不孕问题。而对于多囊卵巢综合征患者来说，治疗不仅仅是治疗症状，更是关乎她们实现生育愿望的核心问题。针对这一问题，现代医学提供了多种治疗方案，包括药物治疗、手术治疗和辅助生殖技术等。药物治疗主要以调节激素水平为主，可以帮助恢复卵巢功能，提高生育机会；手术治疗则可以直接切除囊肿，减轻症状。对于部分不孕患者，辅助生殖技术如试管婴儿也是一种选择。不同症状和个体的差异需要个性化的治疗方案，因此，患者需要在专业医生的指导下，根据自身情况选取合适的治疗方式，以期实现生育愿望。
原创： 陈淼鑫
很多PCOS患者是因为不孕才来就诊，其中一些夫妇是单纯排卵障碍，没有其它不孕因素；而有一些夫妇则合并输卵管因素或男方因素。本文将介绍如何治疗单纯无排卵性不孕的PCOS患者；合并其它不孕因素的患者需要根据具体情况制定治疗方案。PCOS是卵巢过度刺激综合征（OHSS）的高危因素，因此促排卵治疗应在专科医生的指导下进行。
1、首先评估可能影响生育、治疗反应或妊娠结局的健康因素
PCOS患者孕前应改善身心健康的因素，包括血糖、体重、血压、吸烟、饮酒、饮食、运动、睡眠、精神心理及性健康，以改善生殖和产科结局
PCOS患者不良的母儿妊娠结局风险高，孕期监测十分重要
如PCOS患者的不孕由单纯的排卵障碍所致，男方精液正常，是否行输卵管造影检查应根据患者具体情况讨论其利弊、费用及等待时间等情况后决定
如果怀疑PCOS患者有输卵管不通，应在促排卵治疗前行输卵管造影检查
2、促排卵治疗的原则
促排卵药物包括来曲唑、克罗米芬和二甲双胍
促排卵前应排除妊娠
由于成功率低，应尽量避免无效及超长时间的促排卵药物治疗
2.1来曲唑
来曲唑是促排卵治疗的一线药物，可以提高排卵、妊娠及活产率
如果没有来曲唑、不能使用来曲唑或无法承担治疗费用，可以使用其它促排卵药物
来曲唑与克罗米芬相比，促排后多胎妊娠的风险是降低的
2.2克罗米芬和二甲双胍
克罗米芬和二甲双胍都可以单独用于促排卵治疗，以提高排卵、妊娠及活产率
可优先考虑克罗米芬而不是二甲双胍单独用于促排卵治疗
对于克罗米芬抵抗的PCOS患者，克罗米芬应与二甲双胍联用而不是持续的单独克罗米芬治疗，以提高排卵和妊娠率
对于肥胖PCOS患者（BMI≥30kg/m2），联合应用克罗米芬和二甲双胍可以提高排卵、妊娠及活产率
克罗米芬可增加多胎妊娠的风险，因此需要密切监测
3、促性腺激素
如果一线的口服药物治疗失败，促性腺激素可做为促排卵治疗的二线药物
常用的药物有尿源性的促性腺激素（HMG、丽申宝）,或基因重组的促性腺激素（果纳芬、普利康及金赛恒等）
如果有超声监测，而且了解治疗费用和多胎风险的情况下，促性腺激素也可考虑做为促排卵治疗的一线药物
对于克罗米芬抵抗的PCOS患者，应优先使用促性腺激素联合二甲双胍而不是促性腺激素单独使用或克罗米芬与二甲双胍联用，可以提高排卵、妊娠及活产率
建议经促性腺激素促排后只有成熟卵泡少于3个才注射排卵针，成熟卵泡≥3个则不注射排卵针并避孕，以避免多胎
4、减肥药物和减肥手术治疗
目前尚处于实验性治疗，不能用于生育治疗
5、腹腔镜手术
对于克罗米芬抵抗的PCOS患者，腹腔镜可做为促排卵治疗的二线治疗
对于无排卵性不孕且有腹腔镜手术指征的PCOS患者，腹腔镜卵巢打孔术可以考虑作为一线治疗
6、辅助生殖治疗
辅助生殖治疗俗称“试管婴儿”，包括常规体外受精（IVF）和单精子注射（ICSI）
单纯无排卵性不孕的PCOS患者如果一线或二线治疗均失败，辅助生殖治疗可作为三线治疗
辅助生殖治疗治疗单纯无排卵性不孕的PCOS患者是有效的，如果行单胚移植则多胎妊娠的风险最小化
尿源性或重组促性腺激素均可用于控制性促排卵，没有证据支持选择某种特定的促性腺激素
重组促黄体生成激素（LH）不应常规用于PCOS患者的控制性促排卵
PCOS患者行辅助生殖治疗时应优先选择拮抗剂方案，而不是使用降调的长方案，以减少促排天数，总的促性腺激素用量以及卵巢过度刺激综合征（OHSS）的风险
PCOS的患者夜针日应注射最低剂量的hCG诱发卵泡成熟，降低OHSS的风险。
PCOS的患者拮抗剂方案有OHSS风险时或不行鲜胚移植时使用GnRH激动剂如曲普瑞林代替hCG诱发卵泡成熟，同时全胚冷冻可有效预防OHSS的发生
PCOS的患者行IVF/ICSI时，可考虑选择性冷冻所有胚胎
PCOS患者如使用降调的长方案，促排卵治疗前或治疗时服用二甲双胍能提高临床妊娠率和减轻OHSS的风险。每天剂量为1000-2550mg。怀孕后或月经来潮可停药
有经验的中心可以为PCOS患者提供未成熟卵子体外成熟（IVM）治疗，然后行冻胚移植，其妊娠率和活产率接近常规IVF/ICSI治疗，没有OHSS的风险
参考文献
1. Rotterdam EA-SPcwg. Revised consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod. ;19(1):41-7.
2. Teede HJ, Misso ML, Costello MF, Dokras A, Laven J, Moran L, et al. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. ;33(9):1602-18.
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